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Medidas conservadoras
- Medidas para facilitar el retorno venoso como las medias compresivas de venta en farmacias (compresión normal o media: 22-30 mmHg).
- Tiempo de pie o sentado, cambiando de postura o levantándose con frecuencia.
- Evitar el tabaco y el sobrepeso.
- Evitar llevar prendas de ropa demasiado apretadas que dificulten el retorno venoso.
- Llevar una dieta saludable.
- Practicar ejercicio de forma regular (especialmente caminar, ir en bicicleta, etc.).
Tratamiento no farmacológico
Las medidas de alivio venoso son indicaciones sugeridas para evitar la hipertensión venosa de las extremidades pélvicas en personas con factores de riesgo para desarrollar insuficiencia venosa crónica (IVC) y en pacientes con diagnóstico de IVC:
- Evitar o corregir el sobrepeso y la obesidad.
- Evitar el sedentarismo y el ortostatismo prolongados.
- Utilizar prendas y calzado cómodo y fresco, con tacón de menos de 3 cm de altura.
- Realizar medidas físico-posturales.
- Llevar a cabo actividades físicas, especialmente se recomiendan la natación y la deambulación.
- Corregir el estreñimiento.
Para las personas que tienen periodos prolongados de sedestación (más de 5 horas) se recomienda hacer ejercicios de compresión de los músculos de la pantorrilla que impliquen la flexión y extensión de los tobillos, así como movimientos circulares del pie.
Se recomienda que las mujeres con IVC que soliciten terapia hormonal anticonceptiva o por síndrome climatérico sean referidas a valoración por el médico ginecólogo.
Tratamiento farmacológico
Los medicamentos flebotónicos pueden utilizarse en los siguientes casos:
- Para manejo de los síntomas subjetivos y funcionales de IVC (fatiga, calambres nocturnos, piernas cansadas, pesadez, tensión y edema).
- Pacientes con IVC en donde la cirugía no está indicada.
- Como terapia coadyuvante en pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico con persistencia de síntomas subjetivos se debe considerar que el tratamiento farmacológico no sustituye a la compresoterapia.
Los medicamentos flebotónicos que se recomiendan son los siguientes:
- Castaña de indias: 20 a 200 mg/24 h.
- Diosmina 500 a 1500 mg/24 h.
- Dobesilato cálcico 500 a 1.000/24 h.
- Ruscus Aculeatus 300 a 450 mg/24 h.
Tratamiento quirúrgico
Podrá plantearse alguna modalidad de tratamiento quirúrgico en la mayoría de los pacientes siempre que su sintomatología, estado general y expectativas de vida lo justifiquen. Existe una amplia gama de procedimientos destinados a reducir permanentemente y, en forma significativa, la hipertensión venosa de la extremidad. Algunos están diseñados para corregir la insuficiencia valvular,
mientras que otros han sido concebidos con la finalidad de eliminar la oclusión venosa o reducir sus efectos. Debe tenerse en cuenta que todos estos procedimientos son paliativos, en forma tal que incluso la mejor cirugía, que suele ser seguida de excelentes resultados desde un punto de vista clínico, rara vez logra normalizar por completo las diversas mediciones hemodinámicas cuantitativas de la extremidad.
Son procedimientos indirectos, destinados a corregir una insuficiencia valvular profunda que se manifiesta en forma preponderante a través de una insuficiencia de las venas perforantes y cuando las venas profundas y sus respectivas válvulas están poco dañadas:
Ligadura aislada de una vena perforante insuficiente
Tiene escasa indicación como tal, si bien puede contribuir a reducir el reflujo hacia el sistema venoso superficial. Por lo general se suele emplear como complemento de algún procedimiento quirúrgico de las venas superficiales. Este procedimiento aislado tiene su mejor indicación en síndromes leves, cuando previamente se ha demostrado que solamente existe insuficiencia de una vena perforante, o puede ser indicado como una medida coadyuvante destinada a reducir la hipertensión venosa cuando la contención elástica resulta insuficiente en pacientes de alto riesgo, ya que puede ejecutarse en forma ambulatoria y con anestesia local.
Ligadura extraaponeurótica de múltiples venas perforantes insuficientes (operación de Cockett)
Se realiza abordando en forma simultánea la mayoría de las venas perforantes más importantes de la extremidad, las que suelen corresponder a aquellas más bajas de la cara interna de la pierna, a través de una incisión única vertical, realizada en la región posterointerna y extendida desde el tobillo hasta el tercio superior de la pierna.
Puede indicarse este procedimiento en síndromes de poca gravedad y extensión, o emplearse como un procedimiento paliativo en casos seleccionados. Tiene la ventaja de dañar escasamente los componentes músculo aponeuróticos de la pantorrilla y, si bien se trata de una intervención superficial y de escasa repercusión general, tiene los inconvenientes derivados de ligar sólo la porción avalvular y extraaponeurótica de las perforantes, hecho que puede perpetuar un cierto grado de hipertensión venosa residual.
Ligadura subaponeurótica de las venas perforantes insuficientes (operación de Linton): se realiza a través de una incisión medial de la pierna,
abriendo esta vez longitudinalmente la aponeurosis con el objeto de ligar, no ya las ramas sino el tronco valvulado de las perforantes por debajo de la misma.
Si bien se trata esta vez de cirugía mayor, resulta una operación más completa que la anterior, ya que permite ligar la porción valvulada de las perforantes además de las perforantes externas y anteriores de la pierna, que se abordan bien por esta vía, después de despegar la aponeurosis del plano muscular y realizar un colgajo ántero-interno hasta el borde anterior de la tibia y un colgajo póstero externo hasta el peroné. Estas características han llevado a que este procedimiento quirúrgico resulte de elección en los casos medianos y graves de insuficiencia venosa profunda debida a la presencia de venas perforantes incompetentes. Al igual que en el caso anterior, la intervención puede ser complementada realizando una safenectomía interna y/o externa, cada vez que el estudio previo demuestre una insuficiencia superficial asociada.
Se ha sugerido realizar el abordaje de las venas perforantes por otras vías, como la posterior e interna preconizada por Dodd, o la posterior descrita por Negus, Felder y Quijano Méndez, pero las mismas tienen los inconvenientes del retardo en la cicatrización derivado de la cercanía del tendón de Aquiles, hacen difícil el tratamiento de las perforantes pretibiales y dejan una cicatriz poco estética.
Escleroterapia y microescleroterapia
Estas técnicas son muy parecidas y solamente se diferencian en el tipo de sustancia esclerosante utilizada. Consisten en la inyección intraluminal de un producto lo suficientemente agresivo para que provoque la destrucción del vaso, pero que no produzca una reacción inflamatoria que produzca una hiperpigmentacion cutánea o necrosis de los tejidos perivenosos. Son técnicas muy eficaces cuando ha habido un diagnóstico previo certero y una técnica depurada.
Indicaciones
Tratamiento de las venas del sistema reticular (escleroterapia), las telangiesctasias (microesclerotearpia).
Productos
Existen muchas sustancias esclerosantes, pero la única autorizada en España es el polidocanol, cuyas principales características se detallan a continuación:
Indicaciones terapéuticas y posología
- Telangiectasias: 0,1-0,2 ml de concentración 0,5%;
- Pequeñas varices: 0,1-0,3 ml de concentración 0,5%.
- Varices de tamaño mediano: 0,5-1 ml de concentración 2% o 3%.
- Varices grandes: 1 ml de concentración 3 %. Intervalo entre sesiones 7-8 días.
Contraindicaciones
- Hipersensibilidad al lauromacrogol,
- Enfermedad sistémica severa aguda (especialmente en pacientes no tratados).
- Pacientes inmovilizados.
- Enfermedad arterial oclusiva severa (estadios III y IV de Fontaine).
- Tromboembolismo, pacientes con alto riesgo de trombosis (trombofilia hereditaria conocida o pacientes con factores de riesgo múltiples como anticonceptivos hormonales o terapia hormonal sustitutiva, obesidad, tabaquismo y con periodos prolongados de inmovilidad).
Efectos secundarios
- Neovascularización.
- Hematoma.
- Hiperpigmentación de la piel.
- Equimosis.
- Dolor en el lugar de la inyección (corto plazo).
- Trombosis en el lugar de la inyección (coágulo sanguíneo intravaricoso local).
- Sensación de quemazón en la mucosa.
- Malestar, sensación de presión.
Escleroterapia por transiluminacion
Este método tiene por finalidad el tratamiento de las varices reticulares, es un método que técnicamente es igual que el anterior, pero presenta unas grandes ventajas añadidas:
- Permite tratar pacientes en posición horizontal.
- Permite ver el recorrido y el trayecto de la sustancia inyectada.
Tratamiento con espumas esclerosantes
La espuma posee una ventaja considerable en relación del polidocanol líquido, ya que potencia los efectos del producto esclerosante permitiendo el tratamiento de venas de mayor calibre.
Tratamiento con láser
Este tratamiento presenta unas grandes ventajas frente a la cirugía convencional para la eliminación de varices. En todos los casos es menos traumática y menos invasiva, ya que no se extraen las venas como en la cirugía convencional.
Es una técnica mínimamente invasiva, de rápida reinserción laboral (entre 24 y 48 h). En grados menores de insuficiencia venosa se convierte en un tratamiento ambulatorio sin internación, con anestesia local, menos doloroso y cruento que la cirugía convencional de varices y de resultados más estéticos.
Tratamiento para varices con láser endovascular
Pondremos el ejemplo de la safenectomía endovascular con láser. Se cateteriza la vena safena a nivel de la rodilla con una aguja y guiado con ultrasonido doppler, se avanza un pequeño catéter con una fibra de láser (tubo de 3 mm) dentro de la vena, las paredes de la vena se adosan y la vena queda “cerrada” y la sangre circula por las otras venas sanas más profundas eliminando así la principal causa de las varices.